AL SETTORE DEMOGRAFICO/CIMITERIALE E DECENTRAMENTO
presso Direzione del Civico Cimitero
P.le Bartolani n. 1
47900 RIMINI

Oggetto: Richiesta di Edicola funeraria a concessione novantanovennale collocata nella zona monumentale del Cimitero Civico.

Il/La sottoscritto/a ___________________________ nato/a a _________________________ il ____________________ e residente a _____________________________________________ in Via _____________________________________________ n. _______ Codice Fiscale _____________________________, tel. ____________________ cell. ____________________, email ________________________________
chiede che gli venga assegnata una edicola funeraria nella zona monumentale del Cimitero Civico e a tal fine, sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli Artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445,

dichiara, 

consapevole della decadenza dai benefici di cui all'art.75 e delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, di trovarsi nelle seguenti condizioni:

( ) Nascita del richiedente nel Comune di Rimini
( ) Anni di residenza del richiedente nel Comune di Rimini				N. ____	
( ) Loculo retrocesso ad un posto concessione perpetua				N. ____
( ) Loculo retrocesso ad un posto concessione novantanovennale		N. ____	
( ) Loculo retrocesso ad un posto concessione trentacinquennale		N. ____	
( ) Loculo retrocesso ad un posto concessione venticinquennale			N. ____	
( ) Loculo retrocesso a due posti concessione perpetua				N. ____
( ) Loculo retrocesso a due posti concessione novantanovennale			N. ____
( ) Loculo retrocesso a due posti concessione trentacinquennale			N. ____
( ) Loculo retrocesso a tre posti concessione perpetua				N. ____
( ) Loculo retrocesso a tre posti concessione cinquantennale			N. ____
( ) Loculo retrocesso a quattro posti concessione perpetua			N. ____
( ) Ossario indistintamente dalla capienza e dalla durata della concessione	N. ____
( ) N._______ feretri che verranno  traslati nella tomba (1)
	
     (1) (Nome e Cognome - Residenza in vita - data di decesso)
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( ) La concessione in uso della tomba richiesta congiuntamente a: _________________________ _______________________________ nato/a a _______________________________________ il ________________ residente a ___________________________________________________ in Via _____________________________________ n. ________ previa identificazione della divisione dei posti o l’individuazione di separate quote della concessione stessa (art. 50 Regolamento comunale per le attività funebri, necroscopiche, cimiteriali e di polizia mortuaria).

Dichiara inoltre di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali di cui all’art. 13 del D.Lgs 196 del 30 giugno 2003, inserita all’interno del bando. 

Rimini, _______________						In fede

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Si allega/no copia/e fotostatica/che del/i documento/i di riconoscimento.